Pacitan, {tanggalDicetakValue}
PENGGUNA JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN {ppkNamaValue} NIP. {ppkNipValue}	PENYEDIA JASA {namaPerusahaanValue} {namaPimpinanValue} Direktur
Lunas dibayar sesuai harga negosiasi Tanggal, {tanggalDilunasiValue}	Barang/jasa telah diperiksa dan diterima dengan baik sesuai daftar kuantitas dan spesifikasi yang telah ditentukan. Tanggal, {tanggalDiterimaValue}
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU {bppNamaValue} NIP. {bppNipValue}	PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN {pphpNamaValue} NIP. {pphpNipValue}
Mengetahui/Setuju dibayar : KEPALA DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KABUPATEN PACITAN {kadinNamaValue} NIP. {kadinNipValue}