Pacitan, {tanggalValue}
PEMILIK BARANG / JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN {ppknamaValue} NIP. {ppknipValue}	PENYEDIA BARANG / JASA {nmpimValue} {nmperValue}
	Barang/jasa telah diperiksa dan diterima dengan baik sesuai daftar kuantitas dan spesifikasi yang telah ditentukan tanggal {tanggalValue}
PEJABAT PENGADAAN {ppnamaValue} NIP. {ppnipValue}	PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN {pphpnamaValue} NIP. {pphpnipValue}
Lunas dibayar sesuai harga negosiasi tanggal {tanggalValue}
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU {bppnamaValue} NIP. {bppnipValue}	Mengetahui, KUASA PENGGUNA ANGGARAN {kpanamaValue} NIP. {kpanipValue}